浙江省对外服务公司

员工医疗保障理赔申报单

编号 HR-JH-22-1.0                             NO：          

注意事项:

1.    请附收据（发票）原件；病历封面及病历复印件；

2.    挂号费、工本费、煎药费、诊疗费等不属理赔费用请申报剔除；

3.    上述各项填报及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假或隐瞒情况，浙江省对外服务公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任；

4.    本人授权任何医院及其他机构或知情人士向浙江省对外服务公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料；

5．住院需提供身份证复印件、入院诊断、出院小结及费用明细单；
6. 商业医保服务手册可上浙江外企人才网（www.zjfesco.com）查询。

                                     申报人签名：

                                     经办人签名：

                                         年   月   日