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[ 浙江外服基本医保服务指南 ]
发布日期:2004-4-28 点击数:2592
雇员朋友们:

    浙江外服已经替您办理了杭州市基本医保和重大疾病医疗补助,现将有关注意事项告之如下,希严格按规定执行。若是由于本人原因而造成医疗费用不能报销,责任自负。

一、 统筹基金起付标准
基本医疗保险基金主要由统筹基金构成。统筹基金用于支付住院(包括特殊病种门诊)医疗费用。统筹基金起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人和用人单位负担的医疗费用额度,也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。杭州市的统筹基金起付标准如下:三级及相应医疗机构为800元,二级及相应医疗机构为600元,其他医疗机构为400元。起付标准以下的住院费用,由个人自付,起付标准以上的住院医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定的比例。

二.基本医疗保险待遇
参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,若连续中断缴费三个月,即视为中断参保,从第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。中断参保的人员再次参保时,属统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满六个月后,方可享受基本医疗保险。

三.统筹基金最高支付限额
统筹基金的最高支付限额,就是通常所说的“封顶线”,是指在年度内一个参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费用上限。杭州市统筹基金最高支付限额为4万元。

四、 重大疾病医疗补助资金的用处
重大疾病医疗补助主要解决统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。即年度内每一参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费在4万元以上部分,主要从重大疾病医疗补助资金中解决,个人负担一定的比例。其中在三级及相应医疗机构诊治的医疗费,个人负担12%;在二级及相应医疗机构诊治的医疗费,个人负担10%;在其他医疗机构诊治的医疗费,个人负担8%。参保人员不按规定缴纳重大疾病医疗补助资金的,其发生4万元以上部分的医疗费用,重大疾病医疗补助资金不予支付。

五、 参保人员住院时应随带哪些证卡
参保人员需住院时,需在定点医疗机构治疗,凭医院开出的住院通知单来我公司开具《杭州市城镇职工基本医疗保险住院凭证》,连同杭州市基本医疗保险证历本和本人身份证方可住院治疗。

六、 临时外出人员就医规定
临时外出(包括因公出差、探亲或准假外出)人员在外地因患急症,可在当地一家非营利性医疗机构住院治疗,但住院患者须在入院起15日内将急诊住院证明交我公司,由我公司到医保经办机构办理登记手续。

在异地医疗机构发生的住院费用,先由参保人员垫付。出院后,将医疗费收据、医疗费用明细帐单和病历等医疗文书(复印件),以及医疗机构等级证明交我公司,由我公司到医保经办机构办理申报手续,其符合规定的医疗费用,由医保经办机构按有关规定报销。

七、 常驻外地工作人员异地安置和就医规定
常驻外地三个月以上的工作人员和异地安置在外地的退休退职人员,由我司申报,经医保经办机构批准后,可在居住地附近选择一家非营利性医疗机构就医。
在异地医疗机构发生的住院和规定病种门诊医疗费用,先由参保人员垫付。住院者在出院后30日内,规定病种门诊患者在次年一月底前,交医疗费收据、医疗费用明细帐单和病历等医疗文书(复印件),以及医疗机构等级证明给我公司由我公司到医保经办机构办理申报手续,其符合规定的医疗费用,由医保经办机构按有关规定报销。

八、 参保人员转诊住院规定
a) 重危病人或经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者,确需转市内其他医疗机构诊治的,由原诊治的定点医疗机构的经治医师提出转院意见,经该定点医疗机构主管医疗保险工作的部门同意(盖章),可转入本市其他定点医疗机构诊治。
b) 经本市定点的三级及相应医疗机构多次检查会诊仍未确诊或已确诊而本市无治疗条件的疑难病患者,需转省外(只限上海、北京)医疗机构诊治的,由定点的三级及相应医疗机构填写会诊病历,签署转院、转诊意见,经参保人员所在单位同意并报医保经办机构批准后,方可转省外有关医疗机构诊治。
c) 因急症在本市非定点医疗机构住院治疗,须在三日内(遇节假日顺延)将急诊住院证明交我公司,由我司到医保经办机构办理登记手续。

九、 异地转诊转院治疗费用报销规定
参保人员因病经医保经办机构批准转省外(上海、北京)有关定点医疗机构就医发生的医疗费用,先由参保人员和用人单位垫付,就医终结后,持《杭州市城镇职工基本医疗保险转院治疗审批表》、医疗费收据、医疗费用明细清单和病历等医疗文书(复印件)交我司,由我司到医保经办机构办理申报手续,其符合规定的全部医疗费用,先由个人自理10%后,再按有关规定报销。

十、 什么是规定病种
规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭透析和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗;

十一、 符合规定病种条件的参保人员就医规定
符合规定病种条件的参保人员,可持二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市城镇职工基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及相关检查、化验报告等相关资料,报医保经办机构批准后,领取统一印制的《杭州市城镇职工基本医疗保险规定病种专用病历》。凭《专用病历》可在本人选择的两家定点医疗机构中作相应疾病的诊治。就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载检查、诊断、治疗、用药等详细情况。《专用病历》在每年初验证一次。

十二、 参保人员在定点医疗机构住院是否要缴押金
定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去统筹基金可能拨付额后的余额部分;不属于基本医疗保险开支范围的费用,由定点医疗机构另行收取。

十三、 参保人员就医时用药量有何规定
定点医疗机构对参保人员就医用药应选择疗效好、价格合理的药品,并根据病情按以下原则掌握药量;门诊急性病一般不超过三天量;慢性病一般不超过七天量;癌症、肺结核、糖尿病、精神病、高血压、肝炎不超过一个月量,住院患者出院带药一般不超过15天量。

十四、 参保人实际使用的床位费低于或高于支付标准的怎么办
参保人实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,按实际床位费纳入基本医疗保险的规定支付;事先征得参保人员或其家属同意,参保人实际床位费高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自理;定点医疗机构未经参保人或其亲属同意而擅自安排超标准病房或提供超标准服务的,其超出支付标准以上的费用,参保人有权拒付。

十五、 什么是定点医疗机构
定点医疗机构是指通过劳动保障行政部分资格审定,并经基本医疗保险经办机构确定,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。杭州市定点医疗机构按等级分为三类:一类为三级及相应医疗机构;二类为二级及相应医疗机构;三类为其他医疗机构。具体名单后附
   
提供:浙江外服
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