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[注意]商业医保服务指南           ★★★
浙江外服商业医保服务指南
商业医保服务指南
作者:人力资源… 文章来源:客户服务部 点击数: 更新时间:2006-10-31 15:42:35
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商业医疗保险

    浙江省对外服务公司成立于1984年,隶属于浙江省人民政府外事办公室,是省内首家由浙江省人民政府指定的为外国企业驻浙代表机构及其它各类企业提供集商务代理、人才中介、全程人事外包、人才租赁、企业人力资源培训服务于一体的人力资源服务机构。

在诚信服务、人性服务、个性服务的服务理念指导下,公司有志于为国内企业及人才的国际化发展,为国外企业在中国境内的本土化发展提供全方位的人力资源服务。

为了更好地保障员工在遭受意外伤害或罹患疾病时的经济利益,浙江省对外服务公司为您投保了商业医疗保险。

为了使您能更好地了解该项福利保障的内容,并能获得更加良好的保险服务,特制定本手册。

以下是关于保险内容及索赔程序的介绍。

(以下浙江省对外服务公司简称浙江外服)

(以下所指雇员均指投保雇员)

 以下内容如遇条款变动,请员工及时登陆我司网站:www.zjfesco.com

一、保险责任

1. 被保险人为浙江省对外服务公司身体健康、能正常工作的1660周岁的在职雇员及其0-16周岁身体健康、能正常学习生活的未成年子女(0周岁是指出生满45天身体健康已经出院的婴儿)。

2. 凡曾患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病及正患病住院全休、半休者不能作为本商业医疗保险的被保险人。

3. 参保雇员如在投保前一个年度内因病住院不在岗达10天在以上的和投保前已患未治愈疾病及残疾必须提供相应的健康告知。

4. 在本保障方案中,雇员可享受到以下保险保障:

1)医疗保险:含门诊、住院(公费医疗范围内)

2)女工生育保险责任(仅适用于投保女员工)

3)重大疾病保险责任

二、雇员就诊及理赔注意事项

(一)就诊须知

1、雇员医疗保险金给付标准参照杭州市基本医疗保险有关文件执行:《杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》(杭劳医[2001] 074号)、《杭州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》(杭劳医[2001] 070号)、《杭州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》杭劳医[2001] 071号》、《杭州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》(杭劳医[2001] 072号)等执行;

2、凡已参加杭州市城镇职工基本医疗保险的雇员凭“杭州市城镇职工基本医疗保险”病历在定点医院就医。

3、雇员在定点医院以外就医的,不予理赔。

4、对于意外事故急诊和突发性急病急诊,可就近在医保定点医院治疗,事后应及时通知浙江外服,待病情稳定后需转入定点医院治疗,申请理赔时还应提供有关急诊病情的各项证明,并加盖急诊章。

5、员工出差期间发生门急诊或住院治疗,在有定点医院规定的城市应到定点医院就医;在无定点医院规定的城市应到当地县市级以上医院(该医院能提供电脑打印的医药费用单据及明细清单)就医。

6、指定医院详见附表一:

(二)门诊

1、保险责任:投保雇员因疾病或意外伤害事故在定点医院治疗所致合理的一次门诊、急诊医疗费用,按投保时约定的比例赔付保险金。

2、普通门诊应在定点医院就诊、治疗。

3、发生急诊可就近在医保定点医院治疗,申请理赔时应提供有关急诊病情的各项证明。

4、门诊用药严格按《杭州市城镇职工基本医疗保险办法》有关规定执行。

5、门诊药量严格按《杭州市城镇职工基本医疗保险办法》有关规定执行。普通门诊每次配药量不得超过7天,(急诊每次配药量一般不超过3天)。对超过规定的非正常配药部份将进行剔除,不予赔付。

6、员工在进行门诊、急诊治疗时必须在就诊的定点医院配药。如该院没有处方所开的药物,员工在得到该医院门诊办公室、医务科或其他职能部门的签章认可后,可以到同等级的医保定点药店配药。未经定点医院出具的外配方而在零售药房购买的非处方药费用,不予赔付。

7、挂号费、诊疗费不属于赔付责任。

8、每次门诊检查费用在300元以上,须经浙江外服同意后方能进行,未经同意的检查费用不予赔付。

9、理赔申请需准备材料:医药费用单据及药品收费项目明细清单、有关病历复印件。意外医疗还需提供有关事故证明。

(三)住院医疗

1、保险责任:投保雇员因意外或疾病在定点医院住院治疗所致的合理医疗费用,按投保时约定的比例赔付保险金。

2、普通住院应在定点医院住院、治疗。

3、发生急诊可就近在医保定点医院治疗,并应及时通知浙江外服,待病情稳定后需转入定点医院治疗。申请理赔时应提供有关急诊病情的各项证明。

4、用药严格按《杭州市城镇职工基本医疗保险办法》有关规定执行。

5、住院床位费赔付:每天最高限额20元,每次住院最多给付天数45天。

6、出院药量:一般不超过7天用量。

7、理赔申请需准备材料:申报单、医药费用单据、相关药品及治疗项目收费项目明细清单、出入院记录、有关病历复印件。被保险人身份证复印件、意外医疗还需提供有关事故证明。

8、住院津贴每人每天为150元,每人累计给付天数以90天为限。(仅适用于投此保险的员工)

(四)女工生育(仅适用于投此保险的员工)

1、保险责任:在保险有效期内,对符合国家计划生育法规条件的女性投保雇员,就其以下住院治疗费用,凭相关医药费用证明及单据,就个人自付部分承担有关保险责任:

2、指定的合理的产前检查费;

3、分娩的费用(不包括婴儿费用);

4、实行计划生育的结扎手术费;

5、已婚者第一次人工流产的医疗费用;

6、理赔申请需准备材料:医药费用单据、相关药品及治疗项目收费项目明细清单、有关病历复印件,被保险人身份证复印件。

(五)意外

1、保险责任:雇员因意外伤害事故导致的死亡或残疾,可获得相应的死亡或残疾保险金赔偿。

2、员工因意外而进行住院治疗,本公司按照员工的合理住院天数,每天给付“意外住院医疗现金补贴”150元,每人累计给付天数以90天为限。(仅适用于投此保险的员工)

3、工伤索赔应提供有关保险事故性质、原因的证明。

4、雇员因乘坐交通客运工具导致的意外死亡或残疾,可获得相应的死亡或残疾保险金赔偿。

5、交通事故需提供交警部门的责任认定书。

6、理赔申请需准备材料(身故):所有受益人鉴字的申请书、授权书、受益人资格确认表;所有受益人户籍证明及身份证明;公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书;被保险人户籍注销证明;受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

7、理赔申请需准备材料(意外残疾):由受益人作为申请人填写保险金给付申请书;受益人户籍证明及身份证明;授权委托书;本公司认可的医院出具的残疾程度鉴定书;受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

8、残疾赔付比例详见附表。

(六)重大疾病

1、保险责任:被保险人经诊断在保险期间初次患条款所附“重大疾病”(重大疾病指被保险人初次患的以下疾病:急性心肌梗死或急性心肌更塞,严重恶性肿瘤,慢行肾衰,重要器官移植,瘫痪,脑中风,冠状动脉搭桥术,严重烧伤,爆发性肝炎,主动脉手术,心脏瓣膜置换术,多发性硬化,再生障碍性贫血,失明,良性脑肿瘤,阿而兹海默氏症,急性脊椎灰质炎,肝病末期和严重头部创伤),乙方依据保险责任赔付相应的重大疾病保险金,每一被保险人保险金额50000元。(仅适用于投此保险的员工)

2、理赔申请需准备材料:投保人证明及保险单或其它保险凭证;被保险人户籍或身份证明;本公司认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书;被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

(七)除外责任

因下列情形之一,引起保险事故的,不负给付保险金之责任:

1.保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复;对保单生效后30天内确诊初患重大疾病的保险金(续保除外)

2.受益人故意致被保险人伤害、患病;

3.被保险人由于疾病、传染病、分娩、流产以及因治疗这些疾病所致的死亡或残疾;

4.被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤;

5.被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

6.被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

7.被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用;

8.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

9.被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间;

10.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱;

11.核爆炸、核辐射或核污染。

12.被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复;

13.被保险人在非本公司认可的医院治疗;

14.被保险人在保险合同有效期外发生的医疗费用;

15.被保险人健康检查、疗养、静养或特别护理;

16.被保险人洗牙、洁齿、整容、整形、矫形、屈光、眼镜、助听器装配及其他先天性缺陷;

17.被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故;

18.被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

19.挂号费、诊疗费、交通费、伙食费、营养费、护理及陪伴费、假肢、假牙、假眼、非治疗性按摩、非消耗性医疗器械;

20.《杭州市城镇职工基本医疗保险办法》规定的需自费和自理的诊疗项目和药品费用。

21.已在社会医疗保险部门报销的费用。

22.被保险人明知已发生保险事故,弄虚作假或隐瞒不报的,或欺骗行为开具的医疗医药费用。

三、理赔须知

1、理赔服务流程 

在合同有效期内,员工若发生保险责任范围内的保险事故,员工或其受益人可委托省浙江外服办理申请给付保险金。员工将本月内的保险金给付申请和相关资料交至浙江外服协助办理相关手续。

期间,员工如有疑问,可拨打咨询电话,了解有关情况。

咨询电话:87221922-815

2、理赔时效

1)意外伤害保险:员工或其受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日5天内上报。重大事故三天内通知。否则,员工或其受益人应承担由此造成的后果。但因不可抗力导致的迟延除外;

2)门诊、住院医疗保险:员工或单位应于员工治疗结束后60日内通知上报。但因不可抗力导致的迟延除外;

3)死亡、意外伤害或疾病发生之日起二年内,若受益人或员工没有提出赔偿申请,即视为自动放弃权益,保险公司不再给付保险金;

4)理赔服务将遵循公平与效率的原则。在事实清楚、理赔资料齐全的前提下,一个月内完成全部理赔程序,给付保险金;

3、理赔申请资料

1)员工申请医疗费用赔付,一般需要提供:理赔申报单、医药费用单据、药品收费项目明细清单、有关病历和病历封面复印件。住院还需要身份证复印件、入院诊断书、出院小结及住院费用明细单。

2)医药费用单据和药品收费项目明细清单应为电脑打印的。

3)复印的病历记录应与医药费用单据相对应。

4)必要时,公司保留要求提供病历及其他有关材料原件及进行医疗调查的权力。

5)意外医疗需提供确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。交通事故需提供交警部门的责任认定书。

6)申请书及单据粘贴详见附表,请按要求和样本粘贴。

释义

1、受益人:医疗险的受益人为被保险人本人,意外险的受益人本保险以被保险人的法定继承人为其受益人。若被保险人对此有异议,也可另行指定受益人。如果没有指定受益人或受益人先于被保险人死亡,则以被保险人的法定继承人为其受益人。

2、法定继承人:依照<<中华人民共和国继承法>>的规定,法定继承人为:第一顺序继承人:配偶、子女、父母;第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母外祖父母。

3、意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

4、急诊:指发生下述情形的首次就医,高热(成人38.5度,小儿39度以上);急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;急性过敏性疾病;各种原因的休克、昏迷;癫痫发作;严重喘息、呼吸困难;急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;各种原因所致急性出血;急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛;各种急性中毒(如食物或者药物中毒);脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤;各种有毒动物、昆虫咬伤;五官及呼吸道、食物异物;急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤;其他危、急、重病。

5、先天性疾病:指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或者体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或者因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或者功能上呈现异常。

6、自费:指不列入基本医疗保险支付范围的医疗费用。

7、自理:指列入基本医疗保险支付范围,但需要先由个人支付部分的医疗费用。

8、自付:指在基本医疗保险统筹基金起付标准以下及统筹基金支付范围内,由个人支付部分的医疗费用。

 

附一:医保定点医院.doc

附表一

指定医院:浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第一医院城站院区、浙江大学医学院附属第二医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江省人民医院、浙江省立同德医院、浙江省儿童保健医院、浙江医院、浙江省肿瘤医院、浙江大学医学院附属口腔医院、浙江省新华医院、浙江省中医院、杭州市第一人民医院、杭州市中医院、杭州钢铁集团公司职工医院、杭州市第三人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市红十字会医院、杭州浙益眼科诊疗中心、萧山第一人民医院、中国人民解放军第117医院、中国人民解放军第117医院机场路院区。杭州口腔医院、萧山区中医院、浙江萧山医院、武警医院、浙江省东方医院。

驻外员工在当地市级以上医保定点医院就诊。

在上述指定医院以外就医的,乙方不予赔付(对于意外事故突发性急病急诊,可就近在医保定点医院治疗,事后应及时通知乙方,待病情稳定后需转入定点医院治疗,申请理赔时还应提供有关急诊病情的证明书)。

 

 

附二:理赔申请资料表.doc

附表二:

理赔申请资料表

申请事由              所需资料                     申请资料

 

门急诊医疗保险金      6.7.8                1 出入院记录证明原件或复印件

意外死亡保险金        2.4.9.10.11           2 被保险人死亡证明书

意外残疾保险金        3.5.11               3 被保险人残疾程度鉴定书

女工生育保险金        1.5.6.7.8.            4 被保险人户籍注销证明

住院医疗保险金        1.5.6.7.8             5 被保险人身份证复印件

                                          6 医药费用发票单                                         

                                          7 药品及治疗收费项目明细清单

                                          8 病历记录原件或复印件

                                          9 受益人资格确认表

10受益人身份证明及户籍证明

                                          11 其他事故证明材料

 

 

附三:意外伤害赔付等级列表.doc

附表三

意外伤害赔付等级列表

 

等级

项目

残疾程度给付

比例

第一级

双目永久完全失明

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失

四肢关节机能永久完全丧失

咀嚼,吞咽机能永久完全丧失

中枢神经系统机能或胸,腹部脏器功能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助

100%

 

第二级      

两上肢,或两下肢,或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两 个关节 以上机能永久完全丧失

十手指缺失

75%

第三级

十一

十二

十三

十四

十五      

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失

双耳听觉机能永久完全丧失

十手指机能永久完全丧失

十足趾缺失

50%

第四级

十六

十七

十八

十九

二十

二一二二      

一目永久完全失明

一上肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失

一下肢三大关节中, 有二关节之机能永久完全丧失

一手指含拇指及食指, 有四手指以上缺失

一下肢永久缩短5公分以上

语言机能永久完全丧失

十足趾机能永久完全丧失

30%

第五级

二三

二四

二五

二六

二七

二八

二九      

一上肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失

一下肢三大关节中, 有一关节之机能永久完全丧失

两手拇指缺失

一足五趾缺失

两眼眼睑显著缺失

一耳听觉机能永久全丧失

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍

20%

第六级

三十

三一

三二

一手拇指及食指缺失, 或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失

一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失

一足五趾机能永久完全丧失

15%

第七级      

三三

三四

一手拇指或食指缺失, 或中指,无名指和小指中有二个或二个以 上手指缺失

一手拇指及食指机能永久完全丧失

10%

      

 

 

 

附四:医疗理赔申报单.doc

浙江省对外服务公司

员工医疗保障理赔申报单

编号 HR-JH-22-1.0                             NO:          

姓名

联系电话

专管员

商社名称

身份证号码                               (第一次理赔时填写)

银行名称

银行卡号

就诊日期

就诊医院

疾病名称

收据张数

理赔申报金额

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申报金额合计(大写)                                       ¥

注意事项:

1.    请附收据(发票)原件;病历封面及病历复印件;

2.    挂号费、工本费、煎药费、诊疗费等不属理赔费用请申报剔除;

3.    上述各项填报及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假或隐瞒情况,浙江省对外服务公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任;

4.    本人授权任何医院及其他机构或知情人士向浙江省对外服务公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料;

5.住院需提供身份证复印件、入院诊断、出院小结及费用明细单;
6. 商业医保服务手册可上浙江外企人才网(www.zjfesco.com)查询。

                                     申报人签名:

                                     经办人签名:

                                              

 

 

文章录入:殷炬骅    责任编辑:王琛 
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